PÉTÁV

A dokumentum elkészítéséhez kérjük, adja meg az alábbi adatokat:

(A "*"-gal jelölt mezők megadása kötelező)

Vevő (díjfizető) neve: *

Vevő (díjfizető) azonosító: *

Születési hely: *

Születési év: *

Születési hónap: *

Születési nap: *

Anyja neve: *

Vevő (díjfizető) állandó lakcíme: *

házszám,

emelet, ajtó

Bankszámlaszám: *

A nyilatkozat *

-tól

-ig

vagy

érvényes.

Széchenyi 2020 logó az alsó pozícióban